1. SEGURADO

IDENTIFICAÇÃO

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil


ENDEREÇO E CONTATO

CEP

Logradouro

Número

Compl.

Bairro

Cidade

UF

Telefone

Email

2. Proprietário

Identificação

Quem é o proprietário do veículo?

O segurado Outro

Pessoa

Física Jurídica

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Quantos veículos possui?

3. Condutor

Identificação

Quem é o condutor principal?

O segurado O proprietário Outro Sem Perfil

CPF

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

Data nascimento

Data da 1ª habilitação

Estado civil

Relação com segurado

Profissão

CNH-Registro

Possui pontos na CNH

Utilização do veículo

Tipo de utilização

Utilização comercial

Ramo de atividade

CEP circulação

CEP pernoite

Quilometragem mensal

Houve roubo/furto do veículo nos últimos 2 anos?

Sim

Não

Haverá condutor eventual com idade de 17 à 25 anos?

Sim

Não

Idade do mais novo

Sexo dos condutores

Masculino

Feminino

Ambos

GARAGEM E ESTACIONAMENTO

Tipo de residência

Residência/Local de pernoite

Garagem / estacionamento com portão manual

Garagem / estacionamento com portão automático

Garagem / estacionamento em local pago (de terceiros)

Não pernoita em garagem / estacionamento fechado

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de trabalho?

Sim

Não

Marque os turnos onde você deixa o seu veículo em garagem ou estacionamento fechado no local de trabalho

manhã

tarde

noite

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de estudo?

Sim

Não

Marque os turnos onde você deixa o seu veículo em garagem ou estacionamento fechado no local de estudo

manhã

tarde

noite

4. Veículo

Identificação

Seu veículo é Zero KM?

Sim

Não

Hora

Data da saída da loja

Placa

Chassi

Código FIPE (opcional)

Ano Fabricação

Ano Modelo

Modelo

Fabricante

Portas

Passageiros

Combustível

Valores

% Tabela Fipe

Veículo é financiado?

Sim

Não

5. Seguro

Dados do Seguro

.

Vigência de

até

Tipo de cobertura

Dados para renovação

Esta é uma cotação de Renovação?

Sim

Não

Vigência anterior de

até

Seguradora atual

Número da apólice atual - Opcional

Houve algum sinistro no último ano? Se sim, informe quantos houveram

Bônus da apólice atual

6. Confirmação

Contato

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Em breve entraremos em contato.